布氏杆菌病(Brucellosis)是由布氏杆菌引起的人畜共患具传染性的变态反应性疾病,多以羊型、牛型布氏杆菌通过直接接触破溃皮肤、黏膜或摄入被污染的食物传播给人。近几年全国发病率呈上升趋势,此病侵袭脊柱引发脊柱炎,布氏杆菌性脊柱炎是布氏杆菌病的常发疾病,因其与脊柱结核在临床症状和影像学检查的部分相似性,在临床上易出现误诊、误治,所以逐渐加强对布氏杆菌性脊柱炎的认识是目前脊柱外科医师的重点。3.1 布氏杆菌性脊柱炎的诊断为了避免对布氏杆菌性脊柱炎的误诊、误治,提高临床医师对该病的认识,必须熟练掌握布氏杆菌病的诊断。笔者认为布氏杆菌性脊柱炎的诊断主要从病因、临床症状、影像学检查和实验室检查四方面结合。1)病因:以往的患者以牛羊密切接触史为主,但随着目前饮食习惯的改变,食用牛羊肉或饮用乳制品后患病比例逐渐增高,根据本次收纳的病例,食用牛羊肉或饮用乳制品患病的比例为47.9%,所以在询问病史时不能忽略食用问题;2)临床表现:布氏杆菌性脊柱炎患者有发热、乏力和食欲减退等全身症状,但其发热大多数为高热,常>38.5℃。局部症状常为持续性腰疼及腰部活动受限等症状,其中部分患者存在神经受损症状;3)影像学检查:X线常表现为椎体破坏及椎间隙变窄表现,无较高特异性,因此诊断布氏杆菌性脊柱炎常需结合CT和MRI。CT表现为相邻椎体上下缘的骨质破坏,常呈虫蚀样、类圆形破坏,部分患者出现椎间隙变窄及关节突关节的骨质改变。MRI表现为MR 信号变化:病灶多位于椎体前中部,T1序列呈低信号,T2序列呈混杂低信号,T2压脂序列呈高信号,受累椎间盘多呈信号增高;4)实验室检查:血沉及C反应蛋白对该病的诊断无特异性,虎红平板凝集试验简单快速易行,几分钟内即可观察结果,适用于布氏杆菌病的筛查,但存在着漏诊的情况。布氏杆菌试管凝集试验被认为是检测布氏杆菌病的“金标准”,具有较高的敏感性和特异性。结合病因、临床症状、影像学检查及实验室检验四个方面,可以减少对布氏杆菌性脊柱炎的误诊率,及早对该病进行诊断及治疗。3.2 布氏杆菌性脊柱炎的药物治疗与脊柱结核相似,布氏杆菌脊柱性炎的治疗仍以药物治疗为主,手术治疗为辅。规范化的药物治疗可以缓解发热、疼痛症状,促进布氏杆菌性脊柱炎的治愈,大多数患者经规范化药物治疗后可以得到治愈。目前对布氏杆菌病的规范化药物治疗仍无定论。根据第六次联合公报所制定的原则用四环素+链霉素,或依据这一方案的药物替换治疗,国内外许多学者观察此方法的有效率仅为60%,复发病例较多。Yang XM等通过对布氏杆菌性脊柱炎的疗效观察,总结较理想的方案为:多西环素0.1g,2次/日,首次加倍,连服56d;利福平0.6g,1次/日,连服56d;磺胺甲基异噁唑1.0g,2次/日,连服56d;56d为1疗程,共2-3个疗程,疗程间隔14d。我们在临床中所用的方案是:多西环素(0.1g,2次/日)+利福平(0.6g,1次/日),连服90d,合并易透过椎间盘的头孢类抗生素应用14d,治疗期间注意观察血常规及肝肾功。经过观察亦取得了较好的疗效。3.3 布氏杆菌性脊柱炎的手术治疗布氏杆菌性脊柱炎的手术治疗为辅助治疗方案,所以并不是所有布氏杆菌性脊柱炎需要手术治疗。国内脊柱外科医师总结布氏杆菌性脊柱炎的手术指征为:(1)伴较大难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿;(2)椎管内脓肿或炎性肉芽肿致脊髓或马尾、神经根受压,并有神经症状;(3)顽固性疼痛,经保守治疗无效;(4)椎体破坏灶较大或关节突破坏而影响脊柱稳定性;(5)伴有其他菌混合感染。 手术治疗的目的是清除感染病灶并恢复脊柱稳定性,是治疗布氏杆菌性脊柱炎的关键。前路病灶清除术是直视下清除破坏的椎间盘组织及椎旁或椎管内的脓肿或炎性肉芽组织,解除脊髓、神经根或马尾神经的压迫。因术中需要清除破坏的椎间盘,术后椎体必定不稳定,故在病灶清除后取骨块植于两个椎体之间。在手术治疗布氏杆菌性脊柱炎的早期,部分脊柱外科医师未采用脊柱内固定技术,术后常常需要卧床3月,卧床时间较长会导致褥疮、下肢深静脉血栓等不利并发症,亦会影响植骨块的融合,导致植骨失败,不利于病灶稳定、愈合,是布氏杆菌性脊柱炎术后疗效不佳及复发的重要原因,所以为了重建病椎稳定性,尽早治愈布氏杆菌性脊柱炎,脊柱内固定技术是必要的。有研究对比了病灶清除植骨融合+椎弓根螺钉内固定术与单纯病灶清除植骨融合术,认为两种术式均可以达到清除病灶,缓解或解除疼痛的目的,但病灶清除+椎弓根螺钉内固定术后能维持脊柱稳定性,减少并发症的发生,对布氏杆菌性脊柱炎的治愈更为有利。因此,笔者认为前路病灶清除植骨融合+后路椎弓根螺钉内固定术是治疗布氏杆菌性脊柱炎有效的手术方案。本文系路坦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
恶性肿瘤中有30%-40%发生脊柱转移。有些肿瘤都具有骨转移趋向,例如前列腺、乳腺和黑色素瘤,其中有1/2的这类患者在转移其他器官之前出现脊柱转移。脊柱转移瘤可以造成脊柱不稳定、神经压迫和恶性疼痛等症状。在脊柱转移瘤患者中有5%-10%发生脊髓压迫,因为脊髓神经解剖学特点,脊髓压迫症状是其中较为严重的一种表现。脊柱转移瘤脊髓压迫(Metastatic epidural spinal cord compression, MESCC)的放射学定义为在硬膜外转移瘤的脊柱节段,其椎管内的脊髓已被压迫偏离了正常的解剖位置[5]。MESCC一旦发生会造成神经压迫症状,严重者发生瘫痪,甚至死亡,极大影响了患者的生活质量,给患者及家庭带来了沉重的经济、心理负担,因此如何治疗MESCC患者一直是脊柱外科和肿瘤科医生研究的热点和重点问题。随着MESCC患者数量的增加及医疗技术和器械的发展,其治疗的方案也在不断改进。近些年来提出多模式治疗是治疗MESCC上是非常重要的,多模式治疗方案包括了除了对手术切除、放疗和系统性药物应用,其中手术治疗逐渐成为治疗MESCC的主要治疗手段。过去的手术方案常常集中在全脊椎切除这类大创伤手术上,包括了en bloc切除术等,但全脊椎切除存在一定的缺点,如手术时间长,术中出血量大,手术难度高等。随着对脊柱转移瘤的认识加深,MESCC患者的手术目的是:脊髓减压、缓解疼痛和重建脊柱稳定性。有研究表明创伤小的手术也可以达到MESCC的手术目的,separation surgery是小创伤手术中的一种,Zuckerman SL等通过对PubMed, Embase, and CINAHL数据库中关节微创手术和separation surgery在脊柱转移瘤的论文进行综述,发现了separation surgery和微创技术虽然创伤小,但可以带来较大的作用,也就是论文标题中提出的“When less is more”,这篇论文发表在脊柱外科的世界权威杂志“Spine”上。Separation surgery是经椎弓根入路将压迫脊髓的瘤体与硬膜分离开至少2mm以上(环硬膜囊减压)的手术,包括了脊髓的环周减压和后路内固定维持稳定性。脊髓环周减压范围包括病灶节段的椎板切除、单侧或双侧关节突切除,硬膜外致压瘤体的切除范围是达到正常硬膜的轮廓即可。腹侧硬膜外肿瘤可使用零碎取出方式达到硬膜腹侧空间的完全减压,而不骚扰脊髓,在硬膜前方提供一个无瘤区域。手术减压为了达到硬膜腹侧,需要单侧或双侧使用高速磨钻进行椎弓根切除术,这种经椎弓根途径能顺利的达到后纵韧带,腹侧硬膜外瘤体可以在不骚扰脊髓的情况下暴露。当进行硬膜侧方瘤体切除时时,认清出行神经根是十分重要的,需要在切除时注意保留。后路固定一般在瘤体上下横跨2个节段,对于骨质量较差和临近节段转移的病人可使用更长节段的重建。Separation surgery在MESCC患者中的应用优点是创伤小、出血少、时间短,而且达到了治疗MESCC的目的,但此术式是仅仅切除压迫脊髓的瘤体,对椎体肿瘤切除是有限的,大块椎体和脊柱旁肿瘤并没有常规切除。那么如何控制术后局部瘤体的复发避免术后再次压迫就成为separation surgery术后考虑的问题了。近年来脊柱立体定向放疗外科(spinal stereotactic radiosurgery, SRS)迅速发展,将SRS应用于separation surgery术后,随访一年后,脊柱转移瘤局部控制率达到84%,这些结果与传统的放疗控制率30%相比,具有明显优势。因此术后辅助SRS不再需要侵略性很大的手术治疗,手术方式从最大程度的肿瘤椎体切除过度到到肿瘤局限切除,所以separation surgery术后辅助SRS是治疗MESCC的较为理想的综合治疗方案。虽然手术切除是治疗MESCC目前较为有效的治疗方案,但并不是所有MESCC患者需要接受separation surgery治疗。那么哪一类患者需要接受separation surgery治疗,目前公认的是根据脊柱转移瘤的范围以及与硬脊膜的关系将MESCC分为四类[16]:肿瘤局限于椎体内(0级),肿瘤侵犯硬膜范围较小没有对脊髓的接触或压迫(Ⅰa级和Ⅰb级),这两类是低级别MESCC,不需要接受separation surgery;相反,肿瘤压迫脊髓严重甚至占据了脊髓空间(分别是Ⅱ级和Ⅲ级),属于高级别MESCC,需要接受sparation surgery结合术后SRS治疗。Separation surgery的常见并发症包括内固定物失效和椎体骨质,在一项318例接受分离手术病人的队列研究中,只有9例(2.8%)患者出现内固定物失效需要再次重建,说明了separation surgery的手术并发症是相当低的。
一位老年女性病人门诊就诊,面露痛苦,第一句话说的就是“医生,我右侧肩膀犯肩周炎2年了,贴膏药、针灸、药物、理疗均不能缓解”。真的是肩周炎这么简单么?经过仔细询问病人情况,老人肩膀自己抬不起来,别人帮忙却能抬起来,而且最大的痛苦在于晚上不能睡觉,一躺下没睡一会就能痛醒,很是痛苦。经过详细体检及影像学检查后考虑为右侧肩袖损伤,并不是肩周炎。而这个老奶奶最初一直以为自己得了肩周炎,在不停的锻炼,也加重了肩袖损伤的程度。现今很多老百姓都知道肩周炎,包括很大一部分基层医师也把肩痛都诊断为肩周炎,但肩痛并不都是肩周炎,据统计仅有10%-20%的肩痛病人得了肩周炎。而在治疗方面,如果把肩痛按照肩周炎去治疗,吃药、针灸、理疗,花费大量的时间和财力,肩痛不会得到缓解,因为有部分肩痛病人与肩周炎的治疗大相径庭,按照肩周炎的方案去锻炼反而会加重肩痛。那么肩痛都有那些病因呢?肩痛的肩内因素的比例由上图可见,肩袖损伤才是最常见的肩痛的肩内原因,而肩周炎只占一小部分,肩内因素的发生几率分别为:肩袖损伤>肩峰撞击综合征>肩关节不稳>肩周炎>SLAP损伤>钙化性肌腱炎等。因此简单的把肩痛原因完全归咎于肩周炎是不对的,将肩痛病人完全按照肩周炎去治疗也是不可取的。此外,如果是肩外因素引起的肩痛,要积极处理原发疾病,原发疾病治疗好了,肩痛也会明显缓解。肩袖损伤是肩关节周围肌腱(也就是我们平时说的“筋”)的损伤,一旦出现需要让损伤的“筋”得到充足的休息从而得到修复。而肩周炎是肩关节周围的无菌性炎症,但“筋”并没有损伤,需要一边控制无菌性炎症,一边进行功能锻炼,避免肩膀出现粘连。文章开始提到的那个病人误以为自己得了肩周炎,还在不停的锻炼,这样反复对“筋”进行拉扯,反而加重了“筋”的损伤,这也就是为什么病人试了很多的治疗方法都不见效果的原因。那么我们能不能居家进行初步区分自己到底得了肩周炎还是肩袖损伤,有个简单的小方法:当你开始出现出现肩膀疼痛时,可以尝试向前、向后、侧面举起胳膊,举不起来即为“主动活动受限”。接下来让家属帮忙做相同的活动,若仍然不能做这些动作,即“被动活动受限”,要考虑为肩周炎了,相反即考虑为肩袖损伤。
高位颈椎结核极为少见,发生率约占脊柱结核的0.3~1%。由于其结构特殊,高位颈髓部位关键,一旦出现结核破坏,极易造成高位颈椎的不稳和颈髓的受压,甚至死亡,因此高位颈椎结核对手术要求极高。 此患者为24岁男性患者,因发现颈部肿块就诊,在我院确诊为颈2、3椎体结核并脓肿形成。因患者结核发病部位较为复杂,病例罕见,术前制定合适的手术方案十分重要,决定运用后路螺钉固定、前路病灶清除植骨融合术进行治疗。精心的术前准备,在科主任赵斌主任医师亲自主刀操作,手术顺利完成。 在骨外科二病区全科医护人员的共同努力下,目前病人恢复良好,伤口已愈合出院。本次手术的成功标志着我院在颈椎结核领域的一大进步,此项技术已达到了国内领先水平。
脊柱结核是最常见的肺外结核,常常会引起疼痛及神经损伤症状,甚至瘫痪,对社会和家庭带来了较大的经济和心理负担。脊柱结核的手术治疗存在手术时间长、出血量大等缺点,术后常常需异体输血治疗。出血量多极大的威胁了患者围手术期的安全。如何减少脊柱结核手术的出血是目前脊柱外科医师关注的热点问题,较多的方法集中在改良手术方案,提高手术技巧,减少手术时间方面,随着止血药物在骨科方面的逐渐开展应用,我们逐渐将目光集中在应用止血药物减少术中出血。有研究将氨甲环酸应用于脊柱侧弯矫形取得有效的止血效果[5]。但在脊柱结核手术治疗中的应用,国内外未见相似报道。故本课题我们选择抗纤溶药物氨甲环酸应用于后路一期胸椎结核手术中,评估氨甲环酸不同给药途径对脊柱结核手术的出血量和其对凝血因素的影响。1 资料与方法1.1 一般资料选择自2011年1月至2013年12月在新乡医学院第一附属医院骨外科住院的胸椎结核40例,所有患者均行一期后路结核病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。其中男性 26例,女性14例,年龄10-32岁(平均 17.4±3.8岁)。本组病例按照随机数字表法的分为静脉组和局部组。纳入标准:所有病例均为诊断明确、具备手术指征并行脊柱结核病灶清除和植骨融合的术后患者,术后标本均经病理诊断证实为脊柱结核,术中病灶中的浓汁、干酪样坏死组织均行结核菌培养及药敏检查。排除标准:严重心、肺、脑疾病不能耐受手术者。1.2 分组方法及给药途径静脉组:纳入20例患者,手术缝合前30分钟给予5%葡萄糖注射液100ml+氨甲环酸(山东药健药业有限公司,批准文号:H20043218,规格:10ml:1g)10mg/kg静脉滴注;局部组:纳入20例患者,手术缝合前给予5%葡萄糖注射液10ml+氨甲环酸(山东药健药业有限公司,批准文号:H20043218,规格:10ml:1g )10mg/kg,伤口内局部浸泡5分钟。对照组:选择自2009年1月至2011年12月在新乡医学院第一附属医院骨外科住院的胸椎结核患者15例,该组患者均行后路一期结核病灶清除、植骨融合、椎弓根螺钉内固定术。其中男性9例,女性6例,年龄6-28岁(平均16.9±4.3岁),在围手术期未应用任何止血药物。三组患者在年龄、性别构成、体重及融合节段无明显统计学意义。本试验经新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会批准,所有患者或其家属均签署了知情同意书。1.3 观察指标1.3.1 分别记录三组患者术后引流液量。1.3.2 实验室观察项目术前及术后1d复查血常规,计算术前、术后血红蛋白(hemoglobin,Hb)差值及术后7d纤维蛋白原(fibrinogen,Fb)、凝血酶原时间(prothrombintime,PT)和部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time,APTT)。1.3.3 植骨及骨融合时间观察融合时间术后经复查X线及CT显示植骨融合情况,记录融合时间。1.4统计学方法数据统计分析采用SPSS14.0软件系统,计量资料采用均数±标准差(±S)表示,两组资料的均数比较采用方差分析,计数资料采用χ2检验,检验水准α=0.05。2 结果2.1 三组患者术后引流液量对比 静脉组、局部组及对照组术后引流量分别为(123.23±54.39)ml、(151.75±78.11)ml和(258.83±27.55)ml。与对照组术后引流量相比,静脉组、局部组均明显低于对照组(P=0.000<0.05),静脉组与局部组在术后引流量方面无明显差异(P=0.068>0.05)。2.2 三组患者实验室项目分析根据表一所示,静脉组、局部组及对照组在APTT、PT和纤维蛋白检测方面无显著性差异(P>0.05),提示应用氨甲环酸与否在凝血方面未出现明显障碍;对照组在血红蛋白术前、术后差值方面明显高于静脉组和局部组(P<0.05),静脉组与局部组在此方面无明显异常(P<0.05),笔者认为静脉或局部应用氨甲环酸较未应用氨甲环酸能明显减少术后血红蛋白的丢失量。2.3 随访40例患者均获得随访,随访时间12-24个月,平均14.2个月。患者术后切口34例Ⅰ期愈合,6例患者出现窦道形成,经清洁换药后均愈合。对照组情况术后所有患者经X线及CT显示植骨处均融合,融合时间3~8个月,平均4.5个月,内固定无松脱、断裂,结核均治愈,无复发。3 讨论众所周知,止血药物在骨科疾病是一种相对的禁忌,自1995年起Benoni G等[1]发现松止血带前静脉滴注氨甲环酸可降低膝关节置换术后的失血量,第一次将氨甲环酸应用于骨科方面,一经提及,在骨科手术中应用已经得到广泛的关注。氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物,通过与纤溶酶和纤溶酶原上的赖氨酸结合部位结合,影响纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而抑制纤溶酶所介导的纤维蛋白的分解,以此达到止血的目的[2]。Noordin S等[3]将氨甲环酸应用于髋关节置换中,通过研究发现可以极大的降低术后出血量和输血要求,且并不增加下肢深静脉血栓形成的风险。国内傅峥等[4]等发现氨甲环酸可以明显减少单侧全髋关节置换术的显性及隐形失血。目前大量的研究集中在将氨甲环酸应用于髋、膝关节置换中,发现氨甲环酸在髋膝置换中可以达到较好的止血效果,而且不增加深静脉血栓形成的几率。3.1 氨甲环酸在脊柱结核中的应用随着氨甲环酸应用于髋、膝关节置换中并取得良好的止血效果,目前研究人员及脊柱外科医生将氨甲环酸应用于脊柱外科中,也能取得良好的效果。Xie J[5]等将氨甲环酸应用于脊柱侧弯矫形中,可明显减少围手术期失血量。张晓坤[6]等将氨甲环酸应用于特发性脊柱侧弯后路矫形术,围术期出血量和输血量,无深静脉血栓等并发症。但氨甲环酸在脊柱结核手术治疗中的应用,国内外未见相似报道。一期后路病灶清除、植骨融合内固定术是常见的治疗胸椎结核的手术方案之一,但因其暴露范围、视野有限,术中不能在直视下止血,易出现出血量较大的缺点,如何安全、有效的减少术中、术后出血是目前关注的热点问题。本文将氨甲环酸应用于一期后路病灶清除、植骨融合内固定术中,与未使用氨甲环酸相对比,明显减少了术后引流液量和血红蛋白丢失量(P<0.05),而在纤维蛋白酶原、凝血酶原时间和活化部分凝血酶原时间方面没有明显统计学差异(P>0.05);经过长期随访并未对胸椎结核的治愈无影响,提示氨甲环酸可以安全、有效的应用于一期后路治疗胸椎结核。3.2 氨甲环酸的不同给药途径但是使用氨甲环酸的途径仍不明确,Kelley TC[7]等在去除止血带前将氨甲环酸应用于全膝关节置换中,取得了良好的止血效果。Amit P[8]等将氨甲环酸分别应用于术前1小时和术后6小时,均降低未应用氨甲环酸的患者的出血量。国内胡旭栋[9]等研究发现关闭伤口前和术后3小时重复应用氨甲环酸较单纯关闭伤口前应用有明显降低出血量的优势。本试验中应用伤口局部和关闭伤口前30min应用氨甲环酸,亦取得了良好的作用效果,并且发现该两种给药途径在减少术后引流液量及血红蛋白丢失量方面没有明显差异,提示局部应用和静脉应用氨甲环酸均能安全、有效的减少术后出血。目前大量研究[10-12]证明氨甲环酸在减少出血量的同时,并不增加血栓形成的风险及严重并发症,但氨甲环酸最主要的并发症仍是血栓形成和肾损伤,若术中或术前应用氨甲环酸,结合脊柱结核手术术中全麻低血压状态,能不能加重肾脏损伤的情况,目前仍不明确,所以作者不建议在术前、术中使用氨甲环酸。总之,局部应用和静脉应用氨甲环酸,在减少术后出血量和影响凝血机制无明显差异,与未应用氨甲环酸相对比,有明显降低术后引流液量和血红蛋白丢失量,但在凝血机制方面无明显影响。通过本次研究,我们认为氨甲环酸在静脉和局部应用能达到相同的止血效果,且不增加凝血机制障碍,对结核的治疗无明显影响,在脊柱结核手术中是一种较为安全的止血药物。但我们认为本实验仍有一定的不足,譬如收纳病例较低,若需定论仍需要大量本病例收集。本文系路坦医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。